RIS, determinantes sociales y diseño organizacional

La incorporación de los determinantes sociales en salud en el diseño del nuevo modelo organizacional del Ministerio de Salud (Minsa), y de cada uno de los componentes o instituciones que forman parte del Sistema Nacional de Salud, es un proceso complejo pero imprescindible para lograr que todos los habitantes del país ejerzan su derecho a la salud y a la seguridad social. La exclusión de más del 25% de los ciudadanos de los servicios de la organización sanitaria, así como el deterioro y las falencias en los servicios de salud para casi la totalidad de la población determinaron la necesidad de su cambio y transformación. 

En consecuencia, durante varios lustros hubo un amplio debate, reclamos  e inclusive se implementó durante el gobierno del presidente Humala una reforma de salud del aseguramiento mercantilista, que la pandemia de covid-19 mostró como ineficaz, costosa y excluyente para hacer frente a las necesidades de la gente. Se han publicado diferentes investigaciones, se ha debatido, se ha criticado el proceso de reforma “humalista” por su inoperancia frente a la pandemia y sus deficiencias en el diseño, por sus falencias conceptuales y el escaso diálogo con los actores involucrados con el quehacer sanitario. Por tanto, el nuevo proceso de cambio y transformación que se implementa está en la obligación de corregir esos errores.  

El primer aspecto está en relación con los determinantes sociales de la salud. Es el nuevo “paradigma” o enfoque, que, en lugar de solo enfocarse en las causas de las enfermedades, se remite a las “causas de las causas”, es decir, a los determinantes políticos, económicos, sociales y culturales de la salud, cuya aplicación conjunta de estos, han sido denominados por la Organización Mundial de Salud como Determinantes Sociales de la Salud. En ese sentido, el desarrollo de la ciencia y la tecnología ha permitido avanzar con modelos conceptuales, por ejemplo, luego del descubrimiento de las bacterias dio lugar al “modelo tradicional o ecológico“ con tres componentes: agente, huésped-paciente y medio ambiente (desde finales del siglo XIX e inicios del siglo XX). Luego los estudios epidemiológicos permitieron desarrollar el modelo de “factores de riesgo” (hasta los primeros años del siglo XXI) y ahora se transita con los determinantes sociales de la salud (desde finales del siglo XX). Por ejemplo, el año 2002, la Organización Mundial de la Salud publicó el “Informe sobre la salud en el mundo 2002: reducir los riesgos y promover una vida sana”. En su primer capítulo, señala que para proteger a la población hay que reducir los riesgos con la siguiente justificación: “en todos los lugares, las personas están expuestas a lo largo de su vida a una serie prácticamente ilimitada de riesgos para su salud, en forma de enfermedades transmisibles o no transmisibles, traumatismos, productos de consumo, actos violentos o catástrofes naturales. A veces son poblaciones enteras las que están en riesgo; otras veces sólo una persona. La mayoría de los riesgos se concentran en torno a los más pobres". 

Es un informe detallado y extraordinario de 175 páginas que resume los aspectos más saltantes de este enfoque de “factores de riesgo”, que aún se mantiene, como visión, en la mayoría de los funcionarios y salubristas del país. Con este enfoque de “factores de riesgo), el 2013, se planteó la reforma del aseguramiento mercantilista, a pesar de que ya la Organización Mundial de la Salud había publicado el 2010,  el documento de 570 páginas denominado “Los Determinantes Sociales de la Salud". Como se puede apreciar, había falencias conceptuales y desfase frente a las nuevas tendencias sanitarias mundiales. Como muestra de incoherencia política cabe mencionar que el 21 de octubre de 2011, en el marco de la Conferencia Mundial sobre Determinantes Sociales de la Salud, realizada en Río de Janeiro, Brasil,  el gobierno firmó la Declaración Política de Río sobre Determinantes Sociales de la Salud, que como, ya es historia, nunca aplicó, a pesar de haber realizado una reforma de salud. 

El segundo aspecto, está relacionado con el logro de consensos. En ese contexto, se ha avanzado, no solo, con los consensos en el Foro del Acuerdo Nacional, tanto el del 2015, denominado “los Objetivos de la Reforma” como también, en documento denominado “Consensos por el Perú” del año 2020. Ambos consensos guardan coherencia con el consenso alcanzado el 2002, en la XIII Política de Estado, referida a la salud y la seguridad social. Sin embargo, el del 2015, es un deslinde frente a la Reforma del aseguramiento mercantilista que estaba, en ese año, en pleno proceso de implementación. El consenso del 2020 es más operativo, con definiciones concretas e incluso con la construcción del nuevo modelo de gestión sanitaria que requiere el país. 

Además, se han promulgado una serie de normas, como, por ejemplo, la Ley que fortalece la función rectora del Minsa (Ley 30895 que modifica el DL 1161), la Ley de conformación de Redes Integradas de Salud (Ley ·30885) y otros dispositivos, ligados a la modernización del Estado y la gestión por procesos (Ley 27658 y sus leyes modificatorias), así como las normas que regulan el proceso de descentralización del Estado. En ese contexto, se ha alcanzado el consenso de conformar Redes Integradas de Salud (RIS), que eliminen la fragmentación y la segmentación del Sistema Nacional de Salud, mediante la coordinación y la articulación de las instituciones públicas, privadas, mixtas, comunitarias y otras, en las que se incluyen, por ejemplo, los institutos, hospitales y el Primer Nivel de Salud (centros y puestos de salud). Además, tienen como enfoque a los determinantes sociales de la salud, así como, a la salud pública entendida como “la ciencia y el arte de impedir las enfermedades, prolongar la vida, fomentar la salud mediante el esfuerzo organizado de la comunidad”(C.E Winslow). 

El tercer aspecto, está relacionado con la implementación del nuevo modelo de gestión. El diseño organizacional por procesos implica la creación de nuevos manuales de operaciones de los institutos y hospitales, y de las “Direcciones de Redes Integradas de Salud” (Diris), que incluyen la conformación de las Redes Integradas de Salud (RIS) a su cargo,  sobre la base de la más amplia participación social, mediante la creación de los comités distritales de salud. Entonces, el diseño organizacional, complejo y prolongado, requiere nuevas normas, nuevos ajustes presupuestales y, sobre todo, la participación y compromiso de los profesionales, técnicos y trabajadores de salud, así como de la población en general. ¡Enorme reto, gran tarea!