La pandemia daña y mata, pero también revela

Es una evidencia que en estos días de crisis mundial todos los grupos sociales reclaman más y mejor Estado: servicios de salud y asistencia social del Poder Ejecutivo, de los gobiernos regionales, y de las municipalidades provinciales y distritales. En forma creciente también se evidencian: a) mercado, precio y ganancia, en condiciones de libérrima y abusiva actuación dentro del país y a escala internacional; y b) la solidaridad, la donación, y movilización colaborativa de servicio al prójimo y la comunidad. 

Los insumos básicos para la acción eficaz y eficiente contra la pandemia, sufren por acaparamiento, precios en alza y condiciones que pueden satisfacer economías poderosas o con una dirigencia estatal de buena estatura estratégica, con capacidad de negociación y gestión muy rápidas. Los sectores populares más pobres y grupos medios, precarizados por la crisis en la ciudades y el campo, son los más golpeados. Carecemos de planificación estratégica de Estado, y de una buena organización y gestión del Poder Ejecutivo, porque se las ha dejado de lado y disuelto. 

En los años cuarenta algunos médicos jóvenes peruanos fueron becados en las mejores universidades estadounidenses. El Dr. Mario León Ugarte fue el primero en graduarse con una Maestría en Salud Pública en la Universidad Johns Hopkins, 1944. Le siguieron otros hasta los sesenta, caso Dr. Otoniel Velasco Fernández, médico veterinario por la Universidad de La Plata, con dos maestrías por la Universidad de Harvard, de Administración Pública y en Salud Pública; devino doctor en politología y experto en economía del desarrollo.

Antes de la Segunda Guerra Mundial tuvimos servicios de educación y salud básicamente urbanos. La sanidad pública tuvo hitos en costa, sierra y Amazonía. El papel de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, en particular, debe ser revalorado para buenas decisiones por venir. No hay que olvidar el de otras universidades nacionales, como las de Arequipa y Cusco. Durante la guerra con el Ecuador se aplicó la doctrina de seguridad y defensa en el dominio militar y en movilización nacional, según lo aprendido de la Misión Francesa, después del desastre de la Guerra de Chile contra el Perú y Bolivia, enseñanzas válidas para la política y gestión de salud por distintos entes. 

En los años cincuenta, Estados Unidos de América tuvo una cooperación técnica y financiera, mejor que mucha de la “cooperación” actual; particularmente en: Investigación y desarrollo, inversión y capacitación agrícola, mediante el Servicio Cooperativo Interamericano de Producción de Alimentos, modelo emblemático en Turrialba (Costa Rica), con Estaciones Experimentales de Agricultura, (conocí las del Oriente Peruano). También para sanidad pública, especialmente en el campo de investigación, acción y preparación de salubristas o sanitaristas del equipo de salud: médicos en salud humana, animal y vegetal y economistas, administradores y educadores. En esa década se dio un paso trascendental con la creación del Subsistema de Salud de la Seguridad Social contributiva, siguiendo enseñanzas y convenios con la OIT. Peruanos aportaron para la creación de otros Seguros Sociales y para la Organización Iberoamericana de Seguridad Social, OISS, con quienes trabajé en los años ochenta. En la OPS y OMS destacó el Dr. David Tejada de Rivero. Se avanzó en la creación del Programa de Sanitaristas. Y ojo, aquí un fatal signo de la historia de la salud y de hoy: fue desactivado a inicio de los sesenta. 

En los años cincuenta el Ministerio de Guerra, Ejército, implantó un presupuesto por programas y con el Centro de Altos Estudios Militares, CAEM, creado 1950, otras mejoras para la reforma de la Administración Pública. También desde el campo civil porque hubo un Instituto Peruano de Administración Pública, antes del primer belaundismo. Antes de 1962 Salud y otros Sectores habían dado buenos pasos en presupuestos e inversiones. El análisis legal, organizacional y económico financiero muestra que cambios realizados o frustrados en Salud han dependido de la política de gobierno de turno e implícitamente, de hecho, una política de Estado. 

Siguiendo esa tendencia de gestión pública, academia y cultura política, en 1962 con ayuda de la CEPAL y Raúl Prebisch, se crea el Sistema e Instituto Nacional de Planificación, INP, cuyo primer documento público fue el Diagnóstico y propuestas de Reforma de la Administración Pública Peruana, porque sin ellas no es posible planeamiento estratégico, operativo o institucional, en conjunto o en salud.

En el primer belaundismo un notable equipo de profesionales varones y mujeres trabajaron en una nueva Oficina Nacional de Racionalización y Capacitación de la Administración Pública, ONRAP, que en 1968 fue incorporada al INP, como “Área de Reforma de la Administración Pública” e instituido un “sub sistema nacional de racionalización y sistemas administrativos” que incluyó al MINSA. 

Se creó la Escuela de Salud, cuyo primer Director fue Don Mario León Ugarte, semillero de excelentes sanitaristas mujeres y varones, profesionales de salud, que incluían abogados, psicólogos y psiquiatras, en especial de la “escuela de psiquiatría social”: Carlos Alberto Seguín Escobedo, dos años mi Director en MINSA, Mariátegui, Rotondo y otros médicos--. Fueron cultores de la moderna medicina y de su estudio comparativo, así como de las medicinas tradicionales. Baste recordar al cirujano Fernando Cabieses Molina y maestros de Puno y Ayacucho. 

Ese fue un período de creación y servicios no mercantiles, al lado del mercado en salud. Se debe mencionar el trabajo formativo de la Facultad de Medicina, San Fernando, con maestros y servidores públicos católicos, apristas, agnósticos, conservadores, reformistas, comunistas, socialistas, de quienes me ocuparé en otro documento, y que en su concepción científica y docente se adelantaron muchos años al tema del ambiente, notablemente Mariano Iberico, de los sistemas médicos y de participación social en salud, así como de los roles de varones, ancianos y mujeres en el cuidado de lo que Kenneth Newell llamó “La salud por el pueblo”.

La propuesta de cambio más abarcativa y profunda en Salud ocurrió en el período 1968-1975. Diversas fuerzas sociales, “multiactores”, desde el Estado y la sociedad, impulsaron reformas en la administración pública, planificación, economía y finanzas, defensa y salud, destacando funcionarios de carrera y gremiales, Colegio y Federación Médica, que hicieron escuela de pensamiento y acción en salud en fuerte interacción con otros sectores gremiales y políticos.

Con los años se forjó un pensamiento y equipos en salud pública con tres tendencias: pro mercado, pro Estado y pro “sociedad civil. Desde 1992 y 1993 se impuso la primera que hoy campea. Pongo en justo relieve el valor y sacrificios de universidades públicas y privadas, como Cayetano Heredia desde que fue creada, realizando continua innovación en docencia, investigación y extensión. Esas personas hicieron propuestas que no llegaron a cuajar. Directivos del Colegio Médico y de la Federación Médica en los 60 y 70, confluyeron en proponer al gobierno de Velasco una reforma en salud basada en sus experiencias y conocimientos de la realidad nacional y mundial, así como en el sentido movilizador y nacional de la reforma en educación que, desde la UNESCO y muchos centros de excelencia se dio como ejemplo. 

En la “Primera Fase” el ministro de Salud, Mayor General FAP Fernando Miró Quesada Bahamonde, con excelente equipo de profesionales de carrera en salud y apoyo del INP, presentó una propuesta al Gobierno. El Ministro de Trabajo y Seguridad Social Teniente General FAP Pedro Sala Orosco, se opuso porque los fondos de la Seguridad Social eran de patronos y empleados. Primó la unidad de los militares en la decisión de Velasco y se postergó. 

En agosto de 1975 mediante Decreto Supremo, se creó la Comisión para el Proyecto de Ley General de Salud presidida por el Director de la Escuela de Salud, Mario León Ugarte durante 18 meses de trabajo a dedicación exclusiva. Fueron miembros médicos en verdad maestros del Ministerio, de la Seguridad Social, de la Sanidad Militar, de la academia y del sector privado, más dos ex INP, David Tejada Pardo, economista, y yo politólogo que provenía de Sinamos y de Centromín Perú antes del golpe. 

Vino la “Segunda Fase”. Se amplió la Comisión con destacados médicos como el Rector de la Universidad Cayetano Heredia, Dr. Roger Guerra-García Cueva, el Dr. Alfredo Chirinos y el Dr. José Barsallo Burga de la Seguridad Social. Cambió la relación de fuerzas. Hicimos un Informe en mayoría proponiendo la creación del SENPAS: Servicio Nacional Participatorio de Salud, un sistema con una alta dirección nacional, el MINSA, una estrategia nacional de atención primaria de salud, gradual y progresiva, con sus instituciones de producción de servicios y bienes desde el nivel primario inicial familia y comunidad, hasta el especializado de institutos nacionales, y una Escuela de Salud en red con universidades. Hubo otro informe en minoría con singulares dictámenes. Uno del Dr. Alfredo Chirinos, algunas de cuyas apreciaciones me parecían compatibles con la propuesta del SENPAS y otro del luego Ministro del Interior en el primer gobierno de García que usó falsedades anticomunistas e insultos.

De ese aporte, 1978, se nutrió la Escuela de Salud (evaluación y reestructuración en 2000) y la Posición del Estado Peruano para la Conferencia Mundial de Salud para todos en el año 2000, en Alma Atá, hoy Almaty, 1978, que elaboró una comisión multidisciplinaria en salud presidida por el Dr. Mario León Ugarte y que integré en Representación del INP; ver: “Una vida mejor para todos” INP-UNICEF 1979, que redacté estando en el CAEM. Más adelante se malogró lo impulsado por el Ministro Tejada de Rivero. 

La política de salud depende a largo plazo de política de estado real o formal, y de los gobiernos de turno. Es inseparable del paradigma o modelo vigente y su reforma también es inseparable de las políticas de bienestar- desarrollo y de seguridad-defensa, lo que incide determinantemente cuando se actúa frente a hipótesis de desastres, como sería ahora.

Salvo períodos y aportes señeros, la política y la institucionalidad pública en salud no ha tenido el lugar ni los medios financieros y materiales, ¡los humanos son fruto de vocaciones de servicio! 

No se tiene una buena política, alta dirección nacional ni organización y gestión en salud adecuada a la crisis o procesos extraordinarios. El desafío mayor es inseparable de una nueva Ley Orgánica del Poder Ejecutivo LOPE y de algunos cambios en la Constitución. Urge un sistema con una alta dirección con subsistemas de personal, información, comunicaciones, planeamiento y financiamiento, y varios efectores subordinados, no autárquicos.

El componente privado no debe ser mellado pero que urge de correcciones que subordinen el abuso del precio y ganancia en fármacos y otros insumos para los más pobres.

El componente de solidaridad o donación debe ser mejorado para cumplir con lo que el pueblo y el voluntariado genuinos pueden hacer en salud, educación, agricultura, desarrollo y seguridad nacional integral.