Loreto, vacunación y poliovirus derivado

El Ministerio de Salud (Minsa) mediante Alerta Epidemiológica AE 006-2023 del 22 de marzo del 2023, titulada “Presentación de caso de poliovirus derivado de la vacuna en la (zona) macro oriente del país” da cuenta de un niño lactante de un año de edad, “indígena cuyos tutores optaron por postergar la vacunación”, con fiebre, tos y debilidad de los miembros inferiores. El resultado del análisis de la muestra de heces del niño realizado en el Instituto Oswaldo Cruz/Fiocruz de Brasil confirma el aislamiento de un poliovirus derivado tipo 1” Asimismo, la AE 006-2023 remarca que “en los últimos cuatro años la cobertura de inmunizaciones de la vacuna antipolio oral (APO) fue durante el 2019 de 87.3%, el 2020 de 71.6%, el 2021 de 78.8% y el 2022 de 81.4%”. Como se puede apreciar, las coberturas han sido bajas, muy lejos del 95% que recomienda la Organización Mundial de la Salud (OMS). 

La Alerta señala también que en Loreto las coberturas fueron incluso inferiores. Como dato adicional afirma que el “análisis de riesgo por acúmulo de susceptibles a nivel del país tiene un índice de riesgo de 0.93” Sin embargo, en el departamento de Loreto “el índice es 1.32 y al enfocarse en el distrito de Manseriche de la provincia del Datem del Marañón, donde ha ocurrido el caso, el índice es de 1.24. Es decir, un riesgo considerado muy alto”.  

Asimismo la AE 006-2023 recomienda “fortalecer la vigilancia epidemiológica e intensificar la búsqueda activa de casos, así como implementar medidas de prevención y control para mitigar el impacto de daño a la salud pública”. Dentro de las recomendaciones para el personal del establecimiento de salud local y asistencial, es decir para el nivel operativo, remarca que se deben “reforzar las indicaciones y contraindicaciones para la vacunación (contra la polio), recordando que no se debe aplicar vacuna antipolio oral a niños nacidos de madres portadoras de VIH, considerar las contraindicaciones especificadas y las normas nacionales de vacunación, referir (al niño) para vacuna antipolio inyectable (IPV).” Además, para detener y evitar que se presenten otros casos indica que se debe “realizar una evaluación del esquema de vacunación con vacuna antipolio oral (APO) y la oportunidad para la edad, según el esquema nacional.”

Un aspecto a tomar en cuenta es que existen dos tipos de vacuna contra la polio: la vacuna antipolio Oral y la vacuna antipolio inactivada inyectable (IPV). La primera es la vacuna antipolio oral de poliovirus (APO o Sabin), que contiene el virus atenuado tipo bivalente, porque contiene dos de los tres tipos del virus de la polio que existen, en frasco para diez dosis, cada una de dos gotas, que se aplican vía oral. En el esquema actual de vacunación se aplica una dosis a los seis meses y dos refuerzos, el primero a los 18 meses y el segundo, a la edad de 4 años. Como contiene virus vivo atenuado, está contraindicado su uso en casos de inmunodeficiencia del niño o del núcleo familiar o en los niños que reciben tratamientos que suprimen el sistema inmunológico. Con relación a este tipo de vacuna es que se han descrito los casos de parálisis flácida aguda o polio inducido por vacunas.  

En ese sentido, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha publicado una ayuda memoria para comprender la forma cómo se originan los tres tipos de poliovirus derivados de las vacunas. El primer tipo es el poliovirus derivado de vacuna circulante, que provienen de la mutación o recombinación del virus de la vacuna que cambia a poliovirus derivados de la vacuna y produce la enfermedad, debido a que existe población “insuficientemente vacunada y otros factores de riesgo, como hacinamiento, falta de higiene y el clima tropical”. En consecuencia, si toda la población estuviese vacunada contra la polio este tipo de enfermedad no existiría.

El segundo tipo de poliovirus derivado de la vacuna está relacionado a la inmunodeficiencia. Los vacunados al poseer desórdenes inmunológicos no “pueden eliminar la infección intestinal por virus vacunal, por tanto, excretan poliovirus derivados de la vacuna. Según la OPS “han ocurrido hasta la fecha 42 casos en el mundo.” En consecuencia, es necesario ser estrictos en cumplir con las contraindicaciones de la vacuna. Sin embargo, a veces, a los 6 meses de edad, la familia no conoce que el niño padece inmunodeficiencia.

El tercer tipo son los poliovirus derivados de la vacuna ambiguos, que se aislaron o “encontraron” en personas “sin inmunodeficiencia” o en las aguas residuales “cuya fuente de origen es desconocida”. Según la OPS aún se sabe muy poco de ellos. Como se puede apreciar la AE 006-2023 no aclara cuál de estos tres tipos de poliovirus derivado de la vacuna, descritos por la OPS, se ha aislado de las heces del niño. Agrava la situación la ambigüedad con la que se describe el caso y la falta de precisión con relación a la cobertura de la vacuna antipolio inyectable (IPV).

La segunda, es la vacuna antipolio inactivada (IPV), que contiene a los tres tipos salvajes del virus, (1,2 y 3) en forma inactivada. Según el esquema peruano, hasta la fecha se aplica 2 dosis, a los dos y 4 meses, aunque se prevé ampliar a 3 dosis, incluso a una cuarta dosis. (a los 2, 4, 6 y 18 meses de vida). Es inyectable. No tiene contraindicaciones, salvo la precaución a la reacción alérgica. Esta vacuna no tiene el riesgo de inducir la parálisis flácida aguda o polio derivada de la vacunación. 

Hay que tomar en cuenta que el caso del niño de Loreto no es el primero. El 2003 (en Moquegua), el 2010 (Villa el Salvador, Lima), el 2011 (dos casos en Lima y uno en Callao), eso sí, todos relacionados a inmunodeficiencia. Los familiares de los niños exigieron reparación, indemnización y tratamiento de por vida. Para evitar que se reiteren estas desgracias, se incorporó la vacuna antipolio inactivada inyectable (IPV) en el esquema nacional de vacunación, en un proceso, en que se mantendrían ambas vacunas, hasta lograr altas tasas de inmunización.

El Minsa no ha aclarado su rol frente a las bajas coberturas de vacunación antipolio oral y el riesgo de producir polio vacunal o inducida por la vacuna. No perder de vista que las bajas coberturas ya existían antes de la pandemia. ¡El Minsa debe explicar lo ocurrido, sancionar a los responsables y resarcir a la víctima!